Аттенто 5мг+40мг таблетки покрытые пленочной оболочкой N28

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 6,944 мг амлодипина (в виде безилата, в пересчете на амлодипин основание — 5,00 мг) + 40 мг олмесартана (в виде медоксомила).

Эссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии олмесартана медоксомилом или амлодипином).

гиперчувствительность к олмесартану медоксомилу, амлодипину и другим производным дигидропиридина или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1;

печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

обструкция желчевыводящих путей;

тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.);

шок (включая кардиогенный);

острый инфаркт миокарда (и период в течение 1 месяца после него);

нестабильная стенокардия;

почечная недостаточность тяжелой степени тяжести (клиренс креатинина (КК) менее 20 мл/мин; опыт клинического применения отсутствует);

состояние после трансплантации почки (опыт клинического применения отсутствует);

гемодинамически значимая обструкция выносящего тракта левого желудочка (например, стеноз устья аорты тяжелой степени);

беременность;

период грудного вскармливания;

одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,7З м2 площади поверхности тела);

одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией.

С осторожностью

стеноз аортального или митрального клапана;

гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

синдром слабости синусового узла (выраженная тахикардия, брадикардия);

одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермента CYPЗА4;

ангионевротический отек в анамнезе;

гипонатриемия;

одновременное применение с препаратами лития (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

гиперкалиемия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

гиповолемия (в том числе вследствие диареи, рвоты или одновременного применения диуретиков), а также у пациентов, соблюдающих диету с ограничением потребления поваренной соли;

почечная недостаточность легкой и умеренной степени тяжести (КК 20-60 мл/мин);

первичный гиперальдостеронизм;

вазоренальная гипертензия (двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки);

прочие состояния, сопровождающиеся активацией ренин-ангиотензин- альдостероновой системы;

одновременное применение с ингибиторами АПФ или препаратами, содержащими алискирен;

хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (III-IV функциональный класс по классификации NYHA);

хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС);

артериальная гипотензия;

ишемические цереброваскулярные заболевания;

печеночная недостаточность легкой и умеренной степени тяжести (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

пожилой возраст (старше 65 лет);

применение у пациентов негроидной расы.

Режим дозирования

Для подбора оптимального режима дозирования целесообразно применять наиболее подходящую дозировку препарата.

Перед назначением комбинированного препарата Аттенто рекомендуется предварительный подбор доз каждого из действующих веществ в отдельности (т.е., олмесартана медоксомила и амлодипина). При наличии клинических показаний допускается перевод пациента с монотерапии сразу на применение комбинированного препарата.

Пациенты, получающие комбинированную терапию монопрепаратами олмесартана медоксомила и амлодипина, могут быть переведены на лечение препаратом Аттенто, содержащего олмесартана медоксомил и амлодипин в аналогичных дозах.

Рекомендуемая доза:

Ежедневно по 1 таблетке препарата Аттенто в дозировке 5 мг + 20 мг, содержащего 5 мг амлодипина и 20 мг олмесартана медоксомила, при отсутствии адекватного снижения артериального давления (АД) на фоне монотерапии олмесартана медоксомилом в дозе 20 мг или амлодипином в дозе 5 мг.

При отсутствии адекватного снижения АД на фоне применения препарата Аттенто в дозировке 5 мг + 20 мг возможно применение препарата Аттенто в дозировке 5 мг + 40 мг (1 таблетка) в день, содержащего 5 мг амлодипина и 40 мг олмесартана медоксомила. При отсутствии адекватного снижения АД на фоне применения препарата Аттенто в дозировке 5 мг + 40 мг возможно применение препарата Аттенто в дозировке 10 мг + 40 мг (1 таблетка) в день, содержащего 10 мг амлодипина и 40 мг олмесартана медоксомила. Максимальная суточная доза амлодипина составляет 10 мг. Максимальная суточная доза олмесартана медоксомила составляет 40 мг.

Случаи передозировки препарата Аттенто не зарегистрированы.

Симптомы
При передозировке олмесартана медоксомила наиболее вероятно появление таких симптомов как выраженное снижение АД и тахикардия; брадикардия может развиться в случае парасимпатической стимуляции (блуждающего нерва).

При передозировке амлодипина наиболее характерными симптомами являются: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатацией. Сообщалось о риске развития выраженного и продолжительного снижения АД вплоть до развития шока и летального исхода.

Лечение
Рекомендовано применение активированного угля, особенно в течение первых 2 ч после передозировки, промывание желудка (в отдельных случаях). Прием активированного угля в течение 2 ч после приема амлодипина внутрь существенно снижает его всасывание.

При выраженном снижении АД рекомендуется уложить пациента в горизонтальное положение, приподняв ноги и провести терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), поддержание функции сердечно-сосудистой системы и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Необходим контроль показателей работы сердца и легких, контроль ОЦК и диуреза. Для восстановления тонуса сосудов и АД при отсутствии противопоказаний возможно назначение сосудосуживающих препаратов. Для устранения блокады кальциевых каналов рекомендовано внутривенное введение глюконата кальция.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, гемодиализ неэффективен. Данные о выведении олмесартана при гемодиализе отсутствуют.

Фармакотерапевтическая группа: гипотензивное средство комбинированное (блокатор «медленных» кальциевых каналов + ангиотензина II рецепторов антагонист).

Механизм действия

Препарат Аттенто — комбинированный гипотензивный препарат, в состав которого входят ангиотензина II рецепторов антагонист (АРА II) — олмесартана медоксомил и блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК) — амлодипин. Комбинация двух действующих веществ обладает синергическим антигипертензивным действием, вследствие чего артериальное давление (АД) снижается в большей степени, чем при приеме каждого из них в отдельности.

Амлодипин, входящий в состав препарата Аттенто, является БМКК, блокирующим входящий трансмембранный ток ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов через потенциалзависимые каналы L-типа. Экспериментальные данные свидетельствуют, что амлодипин взаимодействует как с дигидропиридиновыми, так и с недигидропиридиновыми участками связывания. Амлодипин обладает относительной вазоселективностью и оказывает большее влияние на клетки гладкой мускулатуры сосудов, чем на кардиомиоциты. Механизм антигипертензивного действия амлодипина связан с прямым расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов, вызывающим уменьшение периферического сопротивления сосудов и снижение АД.

Амлодипин вызывает дозозависимое продолжительное снижение АД у пациентов с артериальной гипертензией. Нет данных о развитии артериальной гипотензии после приема первой дозы препарата, тахифилаксии на фоне длительного лечения или синдрома «отмены».

При применении в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией амлодипин вызывает расширение сосудов, приводящее к снижению АД (в положении больного «лежа», «сидя» и «стоя»). При длительном применении снижение АД не сопровождается значимым изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и концентрации катехоламинов в плазме крови. При артериальной гипертензии у пациентов с нормальной функцией почек применение амлодипина в терапевтических дозах приводит к уменьшению сопротивления почечных сосудов, повышению скорости клубочковой фильтрации и усилению эффективного почечного кровотока без изменения фильтрационной фракции и уровня протеинурии.

В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях с участием пациентов с сердечной недостаточностью (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) при проведении стресс-теста амлодипин не ухудшал состояния пациентов, что оценивали по переносимости физических нагрузок, фракции выброса левого желудочка, а также по клиническим признакам и симптомам.

В плацебо-контролируемых исследованиях (PRAISE, PRAISE-II) с участием пациентов с сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), было показано, что амлодипин не увеличивает риск смерти и суммарный риск сердечно- сосудистой смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

Олмесартана медоксомил, входящий в состав препарата Аттенто, является мощным специфическим АРА II (типа АТ1). Олмесартана медоксомил быстро метаболизируется до фармакологически активного метаболита — олмесартана. Ангиотензин II является первичным вазоактивным компонентом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и играет значимую роль в патофизиологии артериальной гипертензии путем воздействия на АТ1-рецепторы. Эффекты ангиотензина II включают вазоконстрикцию, увеличение синтеза и секреции альдостерона, стимуляцию сердечной деятельности и повышение реабсорбции натрия в почках. Олмесартана медоксомил блокирует сосудосуживающее действие и эффект повышения секреции альдостерона под влиянием ангиотензина II, препятствуя его связыванию с АТ1-рецепторами в тканях (включая гладкие мышцы сосудов и надпочечники). Действие олмесартана медоксомила не зависит от источника и способа выработки ангиотензина II. Специфический антагонизм олмесартана медоксомила в отношении ангиотензина II (через АТ1-рецепторы) приводит к увеличению активности ренина, концентрации ангиотензина I и II в плазме крови, а также способствует уменьшению плазменной концентрации альдостерона.

При артериальной гипертензии олмесартана медоксомил вызывает дозозависимое продолжительное снижение артериального давления. Нет данных о развитии артериальной гипотензии после приема первой дозы препарата, тахифилаксии на фоне длительного лечения или синдрома «отмены» (резкое повышение АД после отмены препарата).

Прием олмесартана медоксомила 1 раз в сутки обеспечивает эффективное и равномерное снижение АД в течение 24 ч. Разделение суточной дозы на два приема оказывает антигипертензивный эффект, аналогичный эффекту той же суточной дозы, принятой единовременно. Антигипертензивное действие олмесартана медоксомила наступает, как правило, уже через 2 недели, а максимальный эффект развивается приблизительно через 8 недель после начала терапии.

Влияние олмесартана медоксомила на смертность и частоту осложнений не установлено. В рандомизированном исследовании ROADМAP с участием 4447 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, нормоальбуминурией и, по меньшей мере, одним дополнительным сердечно-сосудистым фактором риска было показано, что применение олмесартана медоксомила (в дополнение к другим гипотензивным средствам, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или других АРА II) сопровождалось значительным снижением риска развития микроальбуминурии.

После приема внутрь препарата Аттенто максимальная концентрация (Cmax) олмесартана и амлодипина в плазме крови достигается через 1,5-2 ч и 6-8 ч, соответственно. Скорость и степень всасывания олмесартана медоксомила и амлодипина в составе препарата Аттенто соответствуют скорости и степени всасывания этих компонентов в виде монопрепаратов. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность олмесартана и амлодипина.

Амлодипин

Абсорбция
После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается, время достижения максимальной концентрации составляет 6-12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет около 64 — 80%.

Одновременный прием пищи не оказывает значительного влияния на всасывание амлодипина.

Распределение
Объем распределения составляет около 21 л/кг. Связывание с белками плазмы in vitro для циркулирующего в крови амлодипина составляет приблизительно 97,5%.

Биотрансформация и элиминация
После однократного приема T1/2 из плазмы крови в терминальной фазе составляет около 35 — 50 ч. Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 10% исходного вещества и 60% метаболитов выделяется почками. Амлодипин интенсивно метаболизируется до неактивных метаболитов, 10% амлодипина обнаруживается в моче в неизмененном виде.

Олмесартана медоксомил

Абсорбция
Олмесартана медоксомил является пролекарством. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием ферментов (эстераз) в слизистой оболочке кишечника и в портальной крови во время абсорбции из желудочно- кишечного тракта. Олмесартана медоксомил в неизмененном виде или с интактным фрагментом медоксомила не обнаруживается в плазме крови и/или кале. Абсолютная биодоступность олмесартана медоксомила в форме таблеток в среднем составляет 25,6%. Одновременный прием пищи не оказывает значительного влияния на биодоступность олмесартана, поэтому олмесартана медоксомил можно принимать независимо от приема пищи. Максимальная концентрация (Cmax) олмесартана в плазме крови в среднем достигается через 2 ч после приема олмесартана медоксомила внутрь и возрастает приблизительно линейно с увеличением однократной дозы до 80 мг.

Распределение
Для олмесартана характерна высокая степень связывания с белками плазмы крови (99,7%), но потенциал развития клинически значимых лекарственных взаимодействий в результате вытеснения из связи с белками между олмесартаном и другими лекарственными средствами, характеризующимися высокой степенью связывания с белками плазмы крови при их одновременном применении является низким (подтверждением тому служит отсутствие клинически значимого взаимодействия между олмесартаном и варфарином). Связь олмесартана с клетками крови незначительна. Средний объем распределения после внутривенного введения низкий (16 — 29 л).

Комбинация амлодипина и олмесартана медоксомила

Антигипертензивный эффект препарата Аттенто может усиливаться при одновременном применении с другими гипотензивными лекарственными средствами (например, альфа-адреноблокаторами, диуретиками).

Амлодипин

При одновременном применении амлодипина и других гипотензивных препаратов их антигипертензивные эффекты суммируются.

При одновременном применении амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYPЗА4 (ингибиторами протеаз, азольными противогрибковыми препаратами, макролидами типа эритромицина или кларитромицина, верапамилом или дилтиаземом) возможно значительное повышение концентрации амлодипина в плазме крови. Клинические проявления данного взаимодействия могут быть более выраженными у пациентов пожилого возраста, что может потребовать дополнительного наблюдения за состоянием пациентов и коррекции дозы.

Данных о влиянии индукторов изофермента СYPЗА4 на фармакокинетику амлодипина не имеется. Однако следует учитывать, что при одновременном применении с индукторами изофермента СYPЗА4 (такими, как рифампицин, Зверобой продырявленный) возможно снижение концентрации амлодипина в плазме крови. Применять амлодипин одновременно с индукторами изофермента СYPЗА4 следует с осторожностью.

Ингибиторы mTOR (mammalianTarget оf Rapamycin — мишень рапамицина в клетках млекопитающих)

Ингибиторы mTOR (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус) являются субстратами СYPЗА4. Поскольку амлодипин является слабым ингибитором СYPЗА4, при совместном применении может увеличиться экспозиция ингибиторов mTOR.

В исследованиях на животных после приема БМКК (верапамила) и внутривенного введения дантролена (препарат для лечения злокачественной гипертермии) на фоне развития гиперкалиемии отмечались случаи фибрилляции желудочков и развития сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом.

В связи с риском развития гиперкалиемии у пациентов, склонных к злокачественной гипертермии, а также на фоне применения дантролена при злокачественной гипертермии, рекомендуется избегать применения БМКК, таких как амлодипин.

Несмотря на то, что при применении амлодипина отрицательного инотропного действия как правило не отмечается, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодорона, хинидина).

Нейролептики и изофлуран усиливают антигипертензивное действие БМКК производных дигидропиридина.

Препараты кальция могут снижать действие БМКК.

Амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина в клинических исследованиях лекарственных взаимодействий.

Одновременное применение амлодипина (10 мг) и симвастатина (80 мг) в течение длительного времени приводило к увеличению концентрации симвастатина в плазме крови на 77% по сравнению с приемом только симвастатина. Доза симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, не должна превышать 20 мг в сутки.

Не рекомендуется одновременное применение амлодипина и грейпфрутового сока, т.к. у отдельных пациентов возможно повышение биодоступности и усиление антигипертензивного действия амлодипина.

Одновременное применение амлодипина и такролимуса может привести к повышению концентрации такролимуса в плазме крови, однако фармакокинетический механизм развития данного эффекта в точности не выяснен. Необходимо контролировать концентрацию такролимуса в плазме крови у пациентов, одновременно принимающих амлодипин и такролимус для того, чтобы избежать токсического действия такролимуса и скорректировать его дозу в случае необходимости.

В проспективном исследовании у пациентов с трансплантацией почки, одновременно принимающих циклоспорин и амлодипин, было отмечено повышение концентрации циклоспорина в плазме крови в среднем на 40%. Одновременное применение препарата Аттенто и циклоспорина может приводить к повышению концентрации циклоспорина. У пациентов, одновременно принимающих препарат Аттенто и циклоспорин, рекомендуется мониторировать концентрацию циклоспорина в плазме крови и, при необходимости, уменьшить дозу циклоспорина.

Олмесартана медоксомил

Не рекомендуется одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, заменителями пищевой соли, содержащими калий или другими лекарственными средствами, повышающими содержание калия в плазме крови (например, ингибиторы АПФ, гепарин). В случае необходимости одновременного применения указанных препаратов и олмесартана медоксомила необходим тщательный контроль содержания калия в плазме крови.

Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада ренин- ангиотензинальдостероновой системы при одновременном применении ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена ассоциирована с более высокой частотой возникновения таких НР, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в т.ч. развитие острой почечной недостаточности), чем при применении только одного препарата, воздействующего на РААС.

Таким образом, двойная блокада РААС с одновременным применением ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендуется.

Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение АРА II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

В случае, когда одновременное применение двух средств, воздействующих на РААС, является необходимым, их применение должно проводиться под контролем специалиста и сопровождаться регулярным мониторингом функции почек, содержания электролитов и АД.

При одновременном применении с антацидами (магния и алюминия гидроксид) наблюдается умеренное снижение биодоступности олмесартана медоксомила.

При одновременном применении олмесартана медоксомил не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина или фармакокинетику дигоксина.

Одновременное применение олмесартана медоксомила с правастатином у здоровых добровольцев не оказывало клинически значимых эффектов на фармакокинетику каждого из препаратов.

Имеются сообщения об обратимом повышении содержания лития в плазме крови и проявлении токсичности при одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и с АРА II, поэтому применение олмесартана медоксомила в комбинации с препаратами лития не рекомендуется. В случае необходимости одновременного применения препарата Аттенто и препаратов лития рекомендуется регулярный контроль содержания лития в плазме крови.

Клинически значимого ингибирующего действия олмесартана на изоферменты CYP1A1/2, CYP2А6, CYP2С8/9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 и CYPЗА4 системы цитохрома Р450 человека in vitro не выявлено, в отношении цитохрома Р450 крысы отмечен минимальный или нулевой индуцирующий эффект, что позволяет предположить отсутствие клинически значимых взаимодействий при одновременном применении олмесартана медоксомила и препаратов, метаболизирующихся при участии вышеуказанных изоферментов системы цитохрома Р450.

При одновременном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая неселективные НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (в дозе более 3 г/сут) и АРА II, возможно повышение риска ухудшения функции почек и повышение содержания калия в сыворотке крови. В связи с этим пациентам, одновременно применяющим НПВП и АРА II, рекомендуется контроль функции почек, особенно в начале применения, а также регулярный прием достаточного количества жидкости.

Вместе с тем, одновременное применение НПВП и АРА II может приводить к ослаблению антигипертензивного действия АРА II, приводя к частичной потере их терапевтической эффективности.

Колесевелама гидрохлорид (секвестрант желчных кислот)

При одновременном применении колесевелама гидрохлорида (секвестранта желчных кислот) и олмесартана медоксомила отмечается ослабление системного действия олмесартана медоксомила, снижение его Cmax и T1/2. Прием олмесартана медоксомила по крайней мере за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида приводит к ослаблению данного взаимодействия. Олмесартана медоксомил следует принимать как минимум за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида.